La Transplantation Cardiaque (1- traitement de l'insuffisance cardiaque)

LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE

Dr. Philippe. de LENTDECKER - Institut Mutualiste Montsouris - Paris


L’insuffisance cardiaque est un problème de plus en plus rencontré dans les pays industrialisés du fait du vieillissement de la population et de la meilleure prise en charge des autres maladies.
En France, l’insuffisance cardiaque touche environ 1 million de personnes soit 1 à 3% de la population générale et plus de 5% après 75 ans
La survie à 5 ans est de 25% chez l’homme et 38% chez la femme. La mortalité à 1 an des patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale (NYHA IV) est de 50%.


TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE


Des progrès considérables ont été accomplis au cours de ces dernières années dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique.

- Les médicaments comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les bêta bloquants sont maintenant d’utilisation courante
- L’implantation de pacemakers permettant une resynchronisation entre les oreillettes et les ventricules ou entre les deux ventricules avec fonction défibrillateur.
- Les progrès des techniques de chirurgie et de réanimation permettent de proposer des interventions en alternative à la transplantation cardiaque dont le risque opératoire important est à mettre en balance avec celui de la transplantation mais le bénéfice apporté est dans la plupart des cas substantiel, permettant de reculer la date de la transplantation cardiaque : pontages coronaires, résection d’un anévrisme ventriculaire après infarctus myocardique dans les cardiopathies ischémiques, correction d’une fuite mitrale ou aortique dans les cardiopathies valvulaires, intervention de réduction ventriculaire gauche dans la cardiomyopathie dilatée, intervention de cardiomyoplastie, injection de culture de cellules musculaires dans le muscle cardiaque.

Ces progrès ont permis une réduction nette du nombre de transplantation cardiaque mais dans certains cas l’échappement au traitement médical optimal avec survenue de poussées évolutives de la maladie nécessite d’envisager une transplantation cardiaque.


INDICATION DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE


Elle s’intègre dans le cadre d’une prise en charge conjointe par les cardiologues consultants et les équipes médico-chirurgicales des centres spécialisés.

L’évaluation périodique de l’efficacité thérapeutique, la recherche de possibilité de correction chirurgicale de l’insuffisance cardiaque nécessite des examens spécifiques qui font partis du bilan pré transplantation cardiaque : échocardiographie, coronarographie, holter, scintigraphie cardiaque, angiographie ventriculaire, cathétérisme droit, étude de la consommation d’oxygène à l’effort, mesure du taux de certains marqueurs biologiques spécifiques de l’insuffisance cardiaque

L’indication de la transplantation cardiaque repose sur un ensemble d’arguments cliniques et de résultats d’examens spécifiques :
- Un âge physiologique inférieur à 60-65 ans avec un état nutritionnel et musculaire satisfaisant.
- Une gêne fonctionnelle importante (essoufflement à l’effort ou au repos) pouvant s’accompagner de douleurs thoraciques d’insuffisance coronaire sans possibilité de dilatation ou de pontage coronaire.
- L’existence de troubles du rythme ventriculaire graves enregistrés par des électrocardiogrammes de 24 heures (Holter).
- Une diminution importante des paramètres de fonction ventriculaire mesurée par échocardiographie, scintigraphie ou angiographie.
- Baisse du débit cardiaque mesuré lors du cathétérisme droit.
- Baisse de la consommation d’oxygène à l’exercice physique.
- Le niveau de certains marqueurs biologiques.
- L’ancienneté de l’insuffisance cardiaque, de son évolutivité et de l’éventualité rare de réversibilité (surtout en cas d’intoxication alcoolique).


CAUSES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE


Les cardiopathies amenant à la transplantation sont :
- Myocardiopathies dilatées idiopathiques : 47%
- Cardiopathies ischémiques : 45%
- Cardiopathies valvulaires : 3%
- Cardiopathies congénitales : 2%
- Retransplantations cardiaques : 2%
- Autres causes : 1% (Myocardite, dysplasie ventriculaire droite, myocardiopathie du post partum ou toxique, …).

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