II. Les interventions conservatrices de la valvule aortique
Les premières tentatives ont été effectuées dès 1983 par Magdi YACOUB. Il s'agit de l'opération de "remodelage". Elles sont restées épisodiques jusqu'à 1992,date à laquelle Tyrone DAVID a publié sa technique dite "d'inclusion" de la valvule native dans un tube en dacron.
Ces deux interventions reposent sur les travaux anatomiques de Karyn KUNZELMANN qui a montré sur 15 pièces anatomiques que la continence de la valvule aortique repose sur un rapport fixe des diamètres de l'orifice aortique et sinotubulaire.
Coupe anatomique de l'aorte normale.
D'après Karine Kunzelmann, la continence valvulaire est liée à un rapport fixe des diamètres de l'anneau aortique et de l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire lel que DST = DAA - 15%.
II.1- L'opération d'inclusion de Tyrone DAVID
Elle consiste à réséquer totalement l'ectasie, y compris les Valsalva, ne laissant en place que la valvule, avec une étroite bande de tissu aortique de 3 mm de large, le long de toute la zone d'insertion des valves sigmoïdes ( fig.4 A.) .
Les 2 ostia coronaires sont aussi isolés avec une collerette de paroi aortique de 1 cm² environ.
Une série de points en U est alors passée de l'intérieur vers l'extérieur au-dessous des valves sigmoïdes . Ces points vont permettre de solidariser un tube en Dacron et l'anneau en incluant la valvule aortique à l'intérieur de la prothèse.
Les languettes qui suivent la zone d'insertion des sigmoïdes sont alors suturées à l'intérieur du tube, par un surjet, de la même façon que l'on fixerait une homogreffe. Les collerettes ostiales sont alors réimplantées sur la prothèse, comme dans une opération de Bentall.
A B
A : passage des points de fixation du tube en dacron au-dessous des valves sigmoïdes.
B : inclusion de la valvule à l'intérieur de la prothèse et réimplantation des ostia coronaires.
II.2 L'opération de remodelage de Yacoub et David
Elle comporte la même préparation que l'intervention précédente avec une exérèse totale de l'anévrisme.
• Figure A / Annulo-ectasie de l'aorte ascendante .
• Figure B / Premier temps de l'opération de Yacoub et David : excision totale de l'ectasie avec découpe de l'orifice le long de l'implantation des valves sigmoïdes et isolement des 2 collerettes ostiales .
• Figure C / Mesure du calibre de l'orifice aortique (DAA) à l'aide d'une bougie de Hegar .
La reconstitution du culot aortique est réalisée à l'aide d'un tube de Dacron dont le calibre est fonction de la taille de l'orifice aortique. Il doit être égal à celui de l'anneau aortique diminué de 10 à 15% pour avoir un diamètre sino-tubulaire compatible avec une bonne continence valvulaire. La mesure exacte du diamètre de l'orifice aortique est faite à l'aide d'une bougie de Hégar (Figure C ci dessus). Le tube est festonné par 3 incisions verticales dont la hauteur est égale aux trois quarts du diamètre. Les angles des 3 jaquettes sont simplement arrondis.(Figure A et B ci dessous).
La suture de cette prothèse à l'orifice aortique préalablement découpé, est faite à l'aide d'un sujet de prolène 5/0. Elle commence par le sommet des commissures et se termine au fond des cuspides ( Figure C ci dessous).
Les deux collerettes ostiales sont alors réimplantées sur le tube prothétique et la suture distale est réalisée sur l'aorte ascendante au niveau où son calibre redevient normal.
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